4.28胶济铁路火车相撞事件

2008年4月28日4时41分，北京开往青岛的T195次旅客列车运行至山东境内胶济铁路周村至王村间脱线，与烟台至徐州的5034次客车相撞。胶济铁路列车相撞事故已造成70人死亡，416人受伤，初步查明系人为责任事故，济南铁路局局长、党委书记被免职。

直接原因铁路部门正分析黑匣子，详尽原因将公布

　　国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。据他介绍，从初步掌握情况看，北京至青岛的T195次列车严重超速，在本应限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了每小时131公里。“通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。”

　　事故原因虽已初步显露，但尚需国务院事故调查组进行全面深入调查，并最终认定结论。

铁路南面的小树林里，附近王村镇前坡村和何家村的村民仍然时有到来，一名叫张复连的村民停驻在树荫下回忆起前日凌晨的场景：“我家住在离铁路150米远处，”在“两声打雷般的巨响”中醒来的前坡村村民张复连起初以为下雨了，“但是后来就隐隐约约开始听到很多‘救命’声”，他走出了家门，循着声音一路来到铁路边，“巨蟒一样的火车倒在路上，走近了才看清楚有五六节车厢已经断裂了。”

又是一起特大交通事故，又是一起死伤百人的人间悲剧，又是一起人为因素造成的巨大灾难。人死是不能复生的，这句话我们不知重复了多少遍，教育了多少年，然而，形形色色的伤亡事故依然在各地接连不断地发生，这难道仅仅是不可预见，不可抗拒，不可避免的因素造成的吗？非也，e799bee5baa6e79fa5e98193e4b893e5b19e366非也。远的不说就是最近的，就在火车相撞事故发生的头两天，湖北就发生了一起由于非法从事旅游营运造成武汉师生6死30伤的特大事故。

　　这很不幸，然而更不幸的是，人们从这起事故从所获得的信息除了扼腕叹息，臭骂一声那些肇事者之外，仿佛并没有获得更多必不可少的启示，那就是每一场人为因素造成的灾难不只是一场灾难，更是一场用鲜血和泪水铺就的安全教育、生命教育。救济死难者固然重要，然而，对于为数更多的事故的旁观者和受众来说，从事故中吸取教训，获得对生命的起码珍视和安全意识才是最重要的。

　　对于这样一起人为责任造成的，对相应责任人的惩处是应该的，也是必不可少的，比如事发当天，济南铁路局局长陈功和党委书记柴铁民分别被免职审查，这无疑能够给人些许安慰，并且，事发后不久，铁道部就启动紧急预案应对山东境内火车相撞事故，山东调集人员支援胶济铁路交通事故救援，张德江副总理赶赴现场指导救援善后工作，安监总局局长飞赴山东善后，社会各方面也都加入到了全力救援的队伍中来，也正是这种浩大的求援场景彰显着我们对生命的珍视。

　　反过头来我们不妨也想一想，如果铁路有关方面在事故发生前，也能够如同事故发生后一起珍视生命，从而对安全责任一丝不苟的话，这个惨绝人寰的事故还可能发生吗？这个事故告诉我们这样一个无比浅显而又难于做到的道理，我们常常善于从自身的灾难中总结出什么，得到点什么，从而避免事故在自己身上再次发生，却很难做到从别人的事故中得到某种启示，受到某种教育。尽管每次事故之后我们都会组织学习讨论，信誓旦旦地要防患于未然，实际情况却是说的多，做得少，事不关己，高高挂起，于是才导致安全事故的一再发生，难道这不值得我们深思吗？

　　但愿从此以后，我们能不再把安全事故当作是别人的事故，把安全意识植根于每个人的脑髓。

我干过司机,也干过调度,我说一下铁路线路施工限速的一般流程,至于真实情况大家可以猜测一下.

一般来说,主要流程为:
1 司机运行中发现线路晃动,向车站\调度汇报
2 车站\调度转告工务部门
3 后者再综合机车上的测晃设备的数据,分析线路实际情况,并制定施工计划(工务部门一般有自己的施工计划来源,不是主要依靠司机来发现线路问题)
4 工务部门将计划转发相关部门,调度所
5 调度所根据计划及时发布施工限速命令,交车站\机务\,已经出勤的司机由车站交司机
6 没有出勤的司机由机务值班调度员接受命令,并编写限速内容,写入IC卡,交司机,司机再输入机车监控器(黑匣子)
7 正常情况下,在接近限速地段前两公里即有语音和图形提示司机,如果司机没有反映,将要超速,监控装置自动起控,列车降速或自动停车.
8 除非司机想下岗想自杀,没有人会擅自解除监控装置的控制作用.

通过已经知道的情况可以分析出,问题出在限速调度命令的转发这一环节,说白了是管理的问题,不是职工的问题.
文件再大,也大不过调度命令,火车司机从来只有听从调度命令的习惯,对于XXX的一纸文件,则有拒绝的权利和不相信的权利.
举个例子,即使是铁道部长的老婆想上机车头看看,如果没有正规的手续和凭证e799bee5baa6e78988e69d83330,只有一张领导批示,任何火车司机都可以赶她下车.
我在这里，以司机的身份来告诉你：
首先
1.机车乘务员在出勤时，出勤调度员会交给司机这趟列车运行的所有运行揭示，运行揭示中包含这趟列车运行中走行的线路的情况，施工，区间封锁，临时限速，及运行的调度命令等等。比如：调度命令XXXXX号，20XX年X月X日至20XX年X月X日，XX线XX站至XX站间XXX公里XXX米处施工，限速XXkm/h
2.出勤调度员将运行揭示中的线路数据写入司机的IC卡，规定司机要手持IC卡在LKJ模拟装置上进行核对。
3.司机在接车后规定将IC卡中的线路数据导入LKJ2000（火车上的黑匣子），LKJ便会根据IC卡中的线路数据实时监控列车的运行状态，如果火车超过了规定的限速，那么LKJ便会强制列车常用制动或紧急制动停车。
列车的运行由列车调度员进行统一指挥，但是列车的控制是由机车乘务员来完成。那个时候，T195实行的是双班单司机值乘制度，也就是说，原来的标准班制度被取消了，原来两个人干的活由一个人自己完成。标准班制度，就是一个机车乘务员一个学习司机，机车乘务员负责操纵列车，学习司机则负责瞭望，辅助司机工作及处理机车在运行中的故障。单司机值乘，顾名思义，就是不管司机和学习司机干的活都由司机自己完成。这也就是说，瞭望、操纵列车、注意机车的速度、仪表、处理故障等等全部由司机自己完成。岂不知这样的值乘制度安全隐患极大。首先，铁路机车操作规则（简称操规）规定，机车乘务员在运行中要做到车动集中看，瞭望不间断，运行中要时时注意机车的各仪表显示状态，内燃机车要注意柴油机的油水温度，转速，总风缸压力，列车管压力，制动缸压力牵引电流，电压是否有异常、电力机车注意接触网电压，过分相还要注意断电，总之，要时时注意各种仪表的显示，还要注意LKJ显示的列车运行速度别超过限速，或者警惕装置，而且左手要手握闸把，右手手握牵引手柄，还要和车站联控进路（既车机联控/道机联控/桥机联控），眼睛盯着线路，仪表，LKJ，耳朵听车站的各种联控，机车运用中是否出现异音，脚要踩着鸣笛脚踏（也可以手按）和撒砂脚踏，或者警惕脚踏。可谓眼耳口手全部都在工作。
在这个过程中，单司机值乘就无法做到不间断瞭望了，眼睛要盯着线路，机车的各种仪表，LKJ显示的列车运行速度，其次还要进行标准化呼唤应答，这种情况下就出现了间断瞭望，难免就会出现T195的司机会忽略e799bee5baa6e59b9ee7ad94362限速80公里的减速牌（灯）这种情况。还有，担当T195本务机车SS9-0182属于电力机车，在这种情况下，列车调度员要求T195赶点运行（运行图调整，T195晚点了20分钟，所以就需要赶点运行，如果赶点不及时的话，司机要被考核的），面对赶点的要求，身后的几千个生命，还要承受电力机车25KV的高压磁场辐射，仅凭一个肉体之躯，一双眼睛，一双手，他能完全做到吗？就连我在运行当中偶尔都会出现手忙脚乱的时候。
针对这些事情，我可以进行分析，首先，T195列车超速，这里的内幕是因为4月28日济南铁路局的运行图调整了，本来T195是正点运行的，但是运行图调整之后，T195便成了晚点列车，晚点20分钟，事后调出语音记录时，王村值班员没有与T195司机核对4444号限速调度命令，却说：调度员指示你区间赶点运行。25K车底限速140公里，正常运行一般司机都会把车速控制在125-128公里之间，如果赶点的话，就要顶着限速跑了，131km/h，这很显然T195司机在操纵列车赶点运行。速度越快的话，司机就更要注意机车的速度别超了，机车的电器别出现问题。但是，我也敢说，这个旅客列车司机是不可能擅离职守的，因为他很清楚，几千个生命掌握在他的手里。我敢肯定就在他监控机车仪表显示和列车速度的一瞬间，80公里的减速信号被略过去了。网上说的机车乘务员没有认真瞭望，这个根本就是胡扯。铁路的减速信号牌都是用非常强的荧光粉涂的，夜间机车的头灯一照是很亮的，即使是再不认真瞭望的司机，就算他在漫不经心的瞭望，面对一个被机车头灯晃的很亮的减速牌，他是不可能注意不到的，出于职业习惯他也会注意那是什么信号牌。
其次，担当T195次列车的司机隶属于北京机务段北京运用车间，乃是外段司机，而且也是通过事故路段的第一个外段司机，对施工路段根本是不熟悉的。况且济南铁路局的限速调度命令乱七八糟。其中有个154号施工文件和4158号调度命令，规定临时限速是要发布调度命令，可是这临时限速居然用文件来代替，简直是玩忽职守。但是这个取消限速却是以调度命令的方式发出的。铁路行车中，文件再大也大不过调度命令，对于文件，机车乘务员有不执行和不相信的权利。但是调度命令就不一样了，调度命令机车乘务员是要听从指挥的。想想看，外段司机，对济南铁路局管内线路不熟悉的情况下，当然需要临时限速的调度命令，机车乘务员才能知道这个区段有临时限速。即使LKJ不控列车，机车乘务员也会操纵列车降速通过胶济铁路的事故路段，但是回到北京之后需要反馈到段运用科。
规定临时限速需要在列车进入有临时限速的区间前，由车站负责通知司机。对于T195次列车当时的情况，具体流程是：司机：王村站，客电T195次接近。王村站值班员：客电T195次王村站幺道通过，区间298公里784米限速80公里。司机：客电T195次幺道通过，区间298公里784米限速80公里，司机明白。但是情况却不是这样，那个限速的联控却被忽略了。
工务在施工的时候一般都要制订施工计划，计划转交铁路局工务部门，列车调度员，其中包含调度命令号，工务施工时间，施工路段，施工地点，施工时线路的限速值。铁路局下发到机务段，机务段下发到段运用科，运用科下发到段运用车间主管运用的主任，之后下发到派班室值班员，在下发到司机的手里，而不是主要依靠司机来发现线路的异常。
综上所述，这场列车相撞的事故并不是司机一个人的原因，主要问题是还是济南铁路局管内的线路状况管理问题和职工管理问题。除非这个司机他不想干这个职业了，因为没有哪个司机会置几千个生命于不顾，没有哪个司机会擅自解除LKJ的列车控制功能。因为他主要还得用LKJ的运行数据来控制列车。

一段启用一个半月的临时铁路，因种种原因被修成S形。行经此段的列车限速一月内竟数次更改，事发前数天内济南铁路局曾发文限速，又迅速取消限速。潜伏巨大危险的临时铁路，儿戏般的调度管理，层层的疏忽与失职，最终导致了中国铁路史上最重大惨祸之一的发生。
　　4月28日凌晨4时48分，山东胶济铁路王村段，时速131公里/小时的北京—青岛T195次列车，第9至17号车厢突然脱轨，侵入了并行的另一条铁轨，和正常运行的对开5034次列车相撞，致使71人死亡，416人受伤。
　　现已证实，事发线路是一条呈“S”形的临时线路，而超速被认为是这起事故的直接原因。但业内人士质疑，在已经基本实现自动控制的特快列车身上，为什么发生“超速”行驶这样颇为低级的错误？
　　种种不易理解的现象背后，究竟隐含着什么样的疑团？它们与此次事故究竟有无关系？
　　三次机会未能抓住
　　新华社报道称，国家安监总局局长王君说，从初步掌握的情况看，事发列车严重超速，在限速每小时80公里的路段，实际时速达到每小时131公里，“4·28”胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故。
　　王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题；反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞。
　　问题在于，列车本应被限制80公里/小时，何以跑出131公里/小时的速度？人们通常易理解为列车司机的疏漏所致，然而调查证明背后原因极为复杂，在众多应负责任的环节中，司机因素或为最不重要的一环。
　　据新华社报道，事故调查组公布，济南铁路局在事件中暴露出了两点突出问题：一是用文件代替限速调度命令，二是漏发临时限速命令。该局局长和党组书记被就地免职。
　　和上述寥寥两句的结论不同，4月29日，铁道部一份内部通报，详细罗列了事实经过，并点出了相关责任各方。从通报中或可以看出，本有至少三次机会避免灾祸发生，然而，相关人员的失职，却使得机会一次次错失。
　　4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。新华社报道称，4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
　　不过，4月29日新华社“新华视点”报道称：济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。新任济南铁路局局长耿志修29日坦承，“济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。”
　　据了解，在铁路运行中，惟一对车速起到决定性作用的是调度命令。也就是说，即便是没有收到154号文，只要济南铁路局及时发布限速调度命令，悲剧仍可避免。
　　通常的做法是，济南铁路局发出限速调度命令，T195所属的北京机务段接到后，会将相关限速数据纳入IC卡片，然后插入列车上的“黑匣子”(列车运行监控记录装置)。这样便会由列车自动控速，若司机因为疏忽等原因未执行限速命令，列车将会自动制动减速或停车。
　　然而，新华社报道透露，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线(事故发生地)的限速命令。
　　“文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……”新华社“新华视点”报道中如此感叹。
　　济南局何以出尔反尔，在发文限速之后又以调度命令形式取消限速，目前尚不得而知，不过据铁道部铁道科学研究院一位专家分析，其中原因可能在于，胶济线在多处施工的同时，还要力图保证列车的正常运营。
　　“总运行时间是相对固定的，在某些地方限速，必定意味着需要在另一些地方提速。”这位专家说。
　　据悉，T195行至王村出事路段时，时间为4时38分，而按调整后的运行图，4时19分就应该到王村下面的淄博站了。也就是说，要想保证大致正常时间抵达青岛，火车必须提速，只不过是在哪提速的问题。
　　4月28日午夜1时多，机会再次来临。路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志(80)和运行监控器数据(不限)不符，随即向济南局反映。后者在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
　　按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
　　但致命的是，据新华社报道透露，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
　　此时只剩下最后一条防线：依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌，然后对列车限速。但事实证明，最后的救命稻草是如此脆弱。凌晨四点半正值司机最为疲惫之时，他显然没有注意到一闪而过的限速牌。
　　根据“新华视点”报道，“机车乘务员没有认真了望，失去了防止事故发生的最后时机”。
　　就这样，众多机会均被不可思议地一一错失，最终晚点的T195次列车如同一匹脱缰的烈马，飙出了131公里/小时的速度，迅速倾覆。
　　颇令人不解的是，事故发生后，临时线路处的限速指示牌由“80”字样改为了“45”。
　　相关原因介绍
　　超时工作易有安全隐患

　　王水清在接受南方周末记者采访时提到司机超时工作问题：“这几年铁路发展很快却不招人，又想搞单司机，有些条件不成熟又搞不成，中国发展运输量增加，开的车多，人又不多，只有加班加点了。”

　　全国列车司机正常的一个月是167.4个工时，王水清说实际普遍要完成两百多个工时，有的多的会达到三百多个工时。例如蒋志凌，一个月要干两个月的活，超过167.4个工时部分计超时费。167.4个工时为1800元，虽然“钱都想要”，要养老婆、孩子，支付房贷，王水清仍然觉得167.4才是他们真正的工时，二三百个工时不是正常人去挣的钱。

　　超时工作会带来与民航一样的“红眼航班”636f70797a686964616f339问题。

　　3月24日，济南局有一个司机太困了，就迷迷糊糊了，突然间醒来，看见旁边股道开放绿灯，便迷迷糊糊动车出去了。还好有时间差，晚一点，可能就撞上后面跟着要过来的一列客车。4月13日，南宁局亦发生了同样事件，所幸只挤坏了道岔、路。

　　两起事件被划为一般D类和一般C类，并不算事故。如果达到事故等级，司机就永远下课，只能干其他工种或转行。

　　列车司机通常由专门的铁路司机学校培养出来。王水清毕业自柳州铁路司机学校，在校学习两年(现在增加一年)，实习一年。毕业后，他们在单位再实习，实习完就考试，合格后才上岗，从学员到副司机，然后要跑9万安全公里数，再经过考试，才能当司机。

　　列车司机有多种搭配方式：2+0，两个司机轮流开，一个去后面睡觉，一个在前面开；2+1，车头前面始终保持两个人，两个司机一个副司机，有一个在后面睡觉；1+1，就是一正一副司机，两个同时在那里，一般跑短途。

　　司机工作单调，如果什么都是一个人，易疲劳。“一个人坐那里，傻愣愣的。像他们(指山东出事列车)这样，他们搞双班单司机(即2+0)以来，我们有经验的都说这种迟早要出事的。”王水清说。

　　铁路不分昼夜，列车司机也不分昼夜。司机们的经验，通常凌晨四点到六点人最困。

　　蒋志凌认为，“这次出事是司机的上班时间大大超过规定时间，导致司机疲劳过度。”

　　安监总局新闻发言人黄毅对南方周末记者说，目前由安监总局牵头，成立了国务院事故调查小组，下设几个组，其中技术组，就是负责查这个事故原因的，技术组主要以铁道部的人为主：“刚开始调查，首先排除了意外，排除人为的、排除自然灾害，就是责任事故，详细的、具体的原因有待调查后公布。”